Заявление на подключение

У вас есть возможность отправить нам заявление на подключение не выходя из дома. Просто заполните предлагаемую ниже форму: укажите адрес предполагаемого подключения, свои контактные данные и дополнительную информацию, которая может оказаться полезной. Наши специалисты проверят возможность подключения по указанному адресу и обязательно свяжутся с вами.

 

Получатель
Адрес
Улица *:
Дом *:
Квартира:
Этаж:
Подъезд:
Личные данные
ФИО *:
Контактный телефон *:
E-mail:
ICQ:
Дополнительно
Дополнительная информация:

 

* — обязательное для заполнения поле